DIU

Documentos necessários para DIU hormonal:

1. Pedido médico contendo:

• Nome completo do paciente;
• Envio da indicação clínica;
• CID-10 / Diagnóstico que motiva a solicitação do procedimento;
• Data de prescrição;
• Carimbo do profissional solicitante que deve conter: CRM, nome completo e especialidade;
• Assinatura do solicitante.
• Justificativa medica Exemplo: Contraceptivo

Obs: Para o DIU hormonal mirena, é necessário encaminhar também o Termo de Consentimento para Implante do DIU assinado pela paciente. O termo está disponível no site do beneficiário da Care Plus, menu Impressos > Termo de Consentimento.

1. Data de realização do procedimento;
2. Local a ser realizado o procedimento: ambulatorial ou internado?
3. Cópia dos exames pré-implante: USG.

Documentos necessários para DIU cobre:

1. Pedido Médico contendo:

• Nome completo do paciente;
• Envio da indicação clínica; CID-10 / Diagnóstico que motiva a solicitação do procedimento;
• Data de prescrição;
• Carimbo do profissional solicitante que deve conter: CRM, nome completo e especialidade;
• Assinatura do solicitante
• Justificativa medica Exemplo: Contraceptivo