Imagine a seguinte situação: você consulta um médico e recebe um diagnóstico preocupante, como a necessidade de uma cirurgia complexa. Mas, no fundo, você não se sente totalmente seguro com a solução proposta. Ou então, a operadora do seu plano de saúde recusa a autorização para um procedimento que você considera essencial para a sua recuperação, como fisioterapia intensiva após um acidente. O que fazer nesse caso?
A resposta é: junta médica. Esse é um mecanismo criado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) para garantir o melhor tratamento para o paciente, em casos de divergência entre o médico assistente e a operadora do plano de saúde.
Neste guia completo, você vai descobrir tudo o que precisa saber sobre a junta médica:
O que é e como funciona a junta médica:
Definição: A junta médica é um processo administrativo que reúne três profissionais da saúde para analisar um caso controverso e determinar o melhor tratamento para o paciente. Participantes:
- Médico assistente: É o profissional que acompanha o paciente e solicita o procedimento que está sendo questionado pela operadora.
- Auditor da operadora: É o representante da operadora que irá analisar a solicitação do médico assistente e apresentar a contraposição da empresa.
- Desempatador: É um terceiro profissional especialista na área em questão, escolhido em comum acordo entre o médico assistente e a operadora, que irá analisar os argumentos de ambas as partes e tomar a decisão final.
Quais são os prazos?
A operadora tem 10 dias úteis para dar uma resposta inicial à solicitação do médico assistente. Se a resposta for negativa, o beneficiário tem 10 dias úteis para solicitar a junta médica. A junta médica deve ser realizada em até 21 dias úteis após a solicitação do beneficiário. A operadora tem 2 dias úteis para comunicar a decisão da junta médica ao beneficiário.
Quais são as etapas?
- Solicitação do médico assistente.
- Análise da operadora e resposta inicial.
- Solicitação da junta médica pelo beneficiário (se necessário).
- Realização da junta médica.
- Decisão final da junta médica.
- Comunicação da decisão ao beneficiário.
Quando a junta médica pode ser acionada?
A junta médica pode ser acionada sempre que houver divergência entre o médico assistente e a operadora do plano de saúde sobre:
- Procedimentos: Cirurgias, exames, internações, fisioterapias, etc.
- Materiais: Próteses, implantes, medicamentos, etc.
- Medicamentos: Prescrição de medicamentos de alto custo, medicamentos não previstos no Rol da ANS, etc.
- Outros: Dúvidas sobre o diagnóstico, necessidade de acompanhamento especializado, etc. Importante: A junta médica não pode ser acionada em casos de urgência e emergência, pois o tempo é crucial para a saúde do paciente. Nesses casos, o médico assistente tem autonomia para tomar as decisões necessárias.
Quem é responsável por solicitar a junta médica?
Na maioria dos casos, a junta médica é solicitada pela operadora do plano de saúde, pois ela possui a prerrogativa normativa da divergência técnica. No entanto, o beneficiário também pode solicitar a junta médica, caso se sinta insatisfeito com a resposta da operadora.
Detalhe importante: O beneficiário não pode solicitar a junta médica diretamente. A solicitação deve ser feita por meio do seu médico assistente.
Para apoiar a sua leitura, vamos compartilhar uma cartilha da ANS, que contém todas as particularidades deste procedimento, conforme segue abaixo: